[별지 제43호서식] <개정 2005.3.19>
교부청구서
문서번호									사건번호
체납자	성명								주민등록번호
	상호								사업자등록번호
	주소(소재지)
교부청구금액				금				원정
교부청구에 관계된 국세체납액의 내용
세목코드		관리번호		법정기일			연도․기분			내국세			농어촌특별세			비고
세목명				납부기한			계			교육(방위)세			가산금
배당액입금의뢰계좌			개설은행							예․적금명칭
			계좌번호
			사용인감							예금명의인
1.「국세징수법」 제56조의 규정에 의하여 위 금액의 교부를 청구합니다.
2.「민사집행규칙」 제82조제2항의 규정에 의하여 배당액을 입금할 예금계좌를
신고하오니 배당액이 발생하면 위의 계좌로 송금하여 주시기 바랍니다.
						년		월			일
												세무서장				ꃡ
			귀하
※「국세기본법」 제35조제1항제3호 각목 외의 부분 괄호의 그 재산에 대하여 부과된 국세와 가산금인 경우는 비고란에 "당해 세금"이라고 기재합니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))