[별지 제34호서식] <개정 2007.6.7>
제 호 구조·장치변경승인서
신청인	성명(명칭)			생년월일(사업자등록번호)
	주소	(전화번호 : )
자동차	차명및형식			차대번호
	등록번호			원동기형식
변경 승인 내용	항목		변경전			변경후
「자동차관리법」 제34조 및 동법시행규칙 제56조제2항의 규정에 의하여 구조·장치변경을 승인합니다. 년 월 일 교통안전공단이사장 [인]
33331-03211일					210㎜×297㎜
96.10.4 승인					(일반용지 60g/㎡)