[별지 제2호서식]	(앞면)
급여제한여부조회서
수신기관명	국민건강보험공단이사장	건강보험증번호(사업자기호)
가입자 또는 세대주	성명		주민등록(관리)번호
환자	성명		주민등록(관리)번호
주소	(전화 : )
진료구분	1. 입원 2. 외래	진료(조제투약)기간	. . .~ . . .
상병명		상병분류기호						상병외인 분류기호
조회사유 (난이 부족한 경우 뒷면 활용)
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제4조제1항의 규정에 의하여 위 환자에 대한 요양급여제한 여부를 조회하오니 회신하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 요양기관 기호: 소재지 : 대표자 : [인] 국민건강보험공단이사장 귀하
급여제한여부결정통보서 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제4조제2항의 규정에 의하여 아래와 같이 결정통보하오니 조치하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 국민건강보험공단이사장 [인] 요양기관대표자 귀하
결정사항	1. 급여적용 2. 조건부 급여적용(선요양급여 사후관리) 3. 급여제한
제한근거(‘○’표)	국민건강보험법 제48조제1항·제2항, 제53조제2항
요양급여제한 개시일 또는 기간	년 월 일부터( 년 월 일까지)
주 : 1. 이 조회서는 요양기관이 3부를 작성하여 1부는 보관하고, 2부는 공단에 송부하면, 공단은 급여제한여부결정통보서를 작성하여 1부는 보관하고, 1부는 요양기관에 송부합니다. 2. 요양기관은 우선 요양급여를 하고 이 조회서를 지체 없이 공단에 조회하여야 하며, 공단은 7일(공휴일 제외) 이내에 이를 회신하여야 합니다. 3. 결정사항 중 "2"는 공단이 7일(공휴일 제외) 이내에 급여제한 여부를 확정할 수 없는 경우에 해당되며, 만일 요양급여 후 급여제한 사유가 확정되는 때에는 사후관리로 정산하게 됩니다. 4. 결정사항에 이의가 있는 경우 90일 이내에 공단에 이의신청을 할 수 있습니다.
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷면)

조회사유