■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제2호서식] <개정 2014.7.1>
급여제한 여부 조회서 (사고부상, 교통사고 등)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간
수신기관명(관할지사)	건강보험증번호
가입자 또는 세대주	성명	주민등록번호
환자	성명	주민등록번호
주소 (전화 : )
진료구분	[ ]입원 [ ]외래	진료(조제투약)기간 . . .~ . . .
발 생 원 인	사고부상 [ ]근무중사고 [ ]넘어짐 [ ]폭행 [ ]자해 [ ]레저활동 [ ]기타( )
교통사고 [ ]운전중 [ ]보행중 [ ]기타( )
발 생 장 소	[ ]가정 [ ]회사내 [ ]공사현장 [ ]학교 [ ]음식점 [ ]도로 [ ]기타( )
내 원 일 시	년 월 일 시 분(24시간제)
내 원 방 법	[ ]119 [ ]사설응급차량 [ ]기타( )
상병명		상병분류기호		상병외인 분류기호
조회사유 (난이 부족한 경우 뒷면 활용)
「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제4조제1항에 따라 위 환자에 대한 요양급여제한 여부를 조회하오니 회신하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 요양기관 명칭(기호): 소재지: 대표자: [인] 국민건강보험공단이사장 귀하
유 의 사 항
1. 이 조회서는 요양기관이 2부를 작성하여 1부는 보관하고, 1부를 공단에 송부하면, 공단은 급여제한 여부를 결정하여 요양기관에 통보합니다. 2. 요양기관은 우선 요양급여를 하고 이 조회서를 지체 없이 공단에 조회하여야 하며, 공단은 7일(공휴일 제외) 이내에 이를 회신하여야 합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

조회사유