■자동차관리법 시행규칙 [별지 제43호서식] <개정 2011.4.1>

기계ㆍ기구정밀도검사기간 조정신청서

접수번호

접수일자

처리기간

20일

신고인

상호(명칭)

성명(대표자)

주민등록번호

주소

전화번호

기계ㆍ기구설치소재지

(전화번호:                )

기계ㆍ기구의 표시

명칭

형식

제작번호

당초검사기간

조정신청기간

「자동차관리법 시행규칙」 제69조제3항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

첨부서류

조정사유를 증명하는 서류 1부

수수료

없음

절 취 선

기계ㆍ기구정밀도검사기간 조정통보서

신고인

상호(명칭)

성명(대표자)

주민등록번호

주소

전화번호

기계ㆍ기구설치 소재지

(전화번호:                )

기계ㆍ기구의 표시

명칭

형식

제작번호

당초검사기간

조정신청기간

「자동차관리법 시행규칙」 제68조제3항에 따라 위와 같이 정밀도검사기간을 조정하였음을 통보합니다.

년          월          일장

특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜×150㎜(일반용지60ｇ/㎡)