[별지 제43호의3서식]<신설 1992.9.26> (앞 면)
기 계 ·기 구 형 식 신 고 서									처리기간
									25일
신청인	①성명(법인의 경우에는 그 명칭 및 대표자)			②주민등록번호
	③ 주 소				(전화번호 : )
신고내용	④ 명칭
	⑤ 상품명
	⑥ 형식
	⑦ 제작자의 성명 또는 명칭
자동차관리법 제38조제1항 및 동법시행규칙 제90조의2제2항의 규정에 의하여 자동차 점검·정비 및 검사용 기계·기구의 형식을 신고합니다. 년 월 일
신 청 인							(인)
교통부장관 귀하
구비서류 : 없음								수수료
1. 주요제원표 1부. 2. 주요구조에 관한 도면 1부.								없음
3. 사용설명서 1부. 4. 제작·조립 또는 판매계획서 1부. 5. 변경된 내용(변경신고의 경우에 한한다)
33331-30411민			182㎜ ×257㎜
`92.8.5 승인			(신문용지 54g /㎡)
* 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다 : 생략