[별지 제43호의5서식]<신설 1992.9.26> (앞 면)
기계·기구 확인검사 신청서										처리기간
										10일
신청인	①성명(법인의 경우에는 그 명칭 및 대표자)			②주민등록번호
	③ 주 소				(전화번호 : )
기 계 · 기 구 의 표 시	④ 소재지				(전화번호 : )
	⑤ 명 칭	⑥ 형 식 신 고 번 호				⑦ 형식
⑧ 확인검사 희망일자
자동차관리법 제38조제2항 및 동법시행규칙 제90조의3제1항의 규정에 의하여 자동차 차고시설을 자동차 기계·기구의 확인검사를 신청합니다. 년 월 일
신 청 인								(서명 또는 인)
기계·기구검사대행자 귀하
구비서류 : 없음									수수료
									확인검사대행자가정한 금액
33331-30611민			182㎜ ×257㎜
`92.8.5 승인			(신문용지 54g /㎡)
* 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다 : 생략