■ 병역법 시행규칙 [별지 제74호서식] <개정 2016. 11. 29.>
기능특기자 신상변동 신고서
인적사항	성명	생년월일
주소
재직사항	업체명	전화번호
소재지
근무부서	전공분야
신상변동사항	근거
날짜(기간)
사유(전 근무지)
그 밖의 참고사항
본인은 산업기능요원으로 의무복무하는 중 신상변동 사유가 발생하였기에 「병역법 시행령」 제86조에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일장
	신고자 성명		(서명 또는 인)
	확인자[업체(기관)장]	(서명 또는 인)
○○지방병무청(병무지청)장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]