■ 승강기 안전관리법 시행규칙 [별지 제41호서식]
기술자의 경력등에 관한 증명서의 발급신청서
※ 색상이 어두운 난()은 신청인이 작성하지 않으며, 유의사항을 확인하시고 작성해 주시기 바랍니다.
접수번호		접수일		발급일		처리기간	즉시
신청인	성명	생년월일
주소
전화번호	휴대전화번호
「승강기 안전관리법」 제51조제2항 및 같은 법 시행규칙 제72조제3항에 따라 위와 같이 기술자의 경력등에 관한 증명서 발급을 신청합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
[ ] 한국승강기안전공단 이사장, 승강기사업자 협회장 [ ] 행정안전부장관	귀하
붙임서류	없음	수수료 제81조제1항에 따른 수수료
유의사항
1. [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. 2. 신청인의 서명 또는 날인은 본인이 직접 해야 하며, 다른 사람이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌받을 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)또는 중질지(80g/㎡)]