■ 승강기 안전관리법 시행규칙 [별지 제39호서식]
기술자 경력신고서
※ 색상이 어두운 난()은 신고인이 작성하지 않으며, 유의사항을 확인하시고 작성해 주시기 바랍니다. (앞 쪽)
접수번호		접수일		실명확인		처리기간	3일
신고인	성명	한글	주민등록번호/외국인등록번호	사진 (3.5㎝×4.5㎝)
영문
소속 업체명	국적
전화번호	휴대전화번호
전자우편주소
주소
① 학력	재학기간	졸업 학교명	학과(전공)	학위
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②자격증	합격일	종목 및 등급	등록번호	발급기관
③경력	근무기간	근무처	기술인력 구분	담당 업무
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④교육훈련 사항	교육기간	교육기관	교육과정명	교육수료번호
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「승강기 안전관리법」 제51조제1항 각 호 외의 부분 전단 및 같은 법 시행규칙 제72조제1항에 따라 위와 같이 기술자의 경력등을 신고합니다.
년 월 일
	신고인		(서명 또는 인)
[ ] 한국승강기안전공단 이사장, 승강기사업자 협회장 [ ] 행정안전부장관	귀하
붙임서류	경력등을 확인할 수 있는 서류	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)
유의사항
1. [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. 2. 신고인의 서명 또는 날인은 본인이 직접 해야 하며, 다른 사람이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌받을 수 있습니다.
작성방법
1. ① 학력란에는 승강기ㆍ기계ㆍ전기ㆍ전자 학과나 그 밖에 이와 유사한 학과와 관련된 학력을 적습니다. 2. ② 자격증란에는 「국가기술자격법」에 따른 승강기ㆍ기계ㆍ전기ㆍ전자 분야의 국가기술자격의 종목을 적습니다. 3. ③ 경력란에는 승강기의 설계ㆍ제조ㆍ설치ㆍ인증ㆍ검사 ㆍ유지관리ㆍ설계 자문 또는 감리에 관한 실무경력을 적습니다. 4. ④ 교육훈련사항란에는 법 제52조 및 같은 법 시행규칙 제73조에 따라 이수한 교육 결과를 적습니다.
처리절차
신고서 작성	□	접수	□	검토ㆍ확인	□	전산 등록	□	회 신
신고인		수탁기관		수탁기관		수탁기관
210mm×297mm[백상지80g/㎡(재활용품)]