[별지 제20호의14서식] <개정 2010.4.26>

제       호

노인보호전문기관지정서

기관의 명칭 :

소재지 :

운영자 또는 운영법인명 :

주민등록번호 또는 사업자등록번호 :

기관의 장 성명 :                         주민등록번호 :

주소 :

지정조건 :

「노인복지법 시행규칙」 제29조의6제3항에 따라 위와 같이 노인보호전문기관지정서를 교부합니다.

년         월         일

보건복지부장관

[인]

시·도지사

210㎜×297㎜(보존용지(1종) 70g/㎡)