[별지 제21호의6서식] <개정 2008.1.28>
시설명
우 ○○○-○○○ 주소 /전화( )○○○-○○○○ /전송( )○○○-○○○○ ○○과 과장 ○○○ 서기관(또는 사무관) ○○○ 담당자 ○○○
문서번호 : 시행일자 : . . .(수신처 보존기간) 수신 : 발신 : [인] 제목 : 노인복지사업현황보고( 년)
1. 노인주거복지시설․노인의료복지시설 현황(부표 1 및 부표 2를 첨부합니다) * 양로시설, 노인공동생활가정, 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정의 경우에는 입소자수 괄호 안에 기초수급권자 입소자수를 적습니다.
구분	시설종류		개소수		입소정원		설치주체									종사자수 (정원/현원)			전년말입소자수 (입원환자)				( )년말 입소자수 (입원환자)
							국가․지방자치단체		법인			단체		개인
노인주거복지시설	양로시설
	노인공동생활가정
	노인복지주택
노인의료복지시설	노인요양시설
	노인요양공동생활가정
	노인전문병원
2. 노인여가복지시설 현황(부표 3을 첨부합니다)
구분			개소수		이용정원		설치주체									종사자수 (정원/현원)			전년말이용자수				( )년말 이용자수
							국가․지방자치단체		법인			단체		개인
경로당
노인교실
노인휴양소
노인복지관
3. 재가노인복지시설 현황(부표 4를 첨부합니다)
구분		개소수		이용 정원		설치주체									종사자수						전년말 이용자수	( )년말 이용자수
						국가․지방자치단체		법인			단체		개인		계		요양 보호사			기타
																	1급	2급
재가노인복지시설
										210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))

부표 1. 노인주거복지시설의 특별자치도․시․군․구별 현황
특별자치도․시․군․구	시설명칭	시설종류	설치주체	입소정원	소재지	종사자수 (정원/현원)	시설규모	전년말입소자수			( )년말 이용자수
								계	남	여	계	남	여
계							㎡
○○시							㎡
○○시							㎡
○○군							㎡
○○군							㎡
○○구							㎡
○○구							㎡

부표 2. 노인의료복지시설의 특별자치도․시․군․구별 현황
특별자치도․시․군․구	시설명칭	시설종류	설치주체	입소정원	소재지	종사자수 (정원/현원)	시설규모	전년말입소자수			( )년말 입소자수
								계	남	여	계	남	여
계							㎡
○○시							㎡
○○시							㎡
○○군							㎡
○○군							㎡
○○구							㎡
○○구							㎡

부표 3. 노인여가복지시설의 특별자치도․시․군․구별 현황(경로당은 제외합니다.)
특별자치도․시․군․구	시설명칭	시설종류	설치주체	이용정원	소재지	종사자수 (정원/ 현원)	시설규모	전년말이용자수	( )년말 이용자수
계							㎡
○○시							㎡
○○시							㎡
○○군							㎡
○○군							㎡
○○구							㎡
○○구							㎡
* 노인교실은 시설규모를 적지 않아도 됩니다.

부표 4. 재가노인복지시설의 특별자치도․시․군․구별 현황
특별자치도․시․군․구	시설명칭	제공 서비스 종류 (①~④)	설치 주체	이용정원	소재지	종사자수				시설규모	전년말 이용자수	( )년말 이용자수
						계	요양보호사		기타
							1급	2급
계										㎡
○○시
○○시
○○군
○○군
○○구
○○구
제공서비스의 종류 : 방문요양(①) 방문목욕(②) 주․야간보호(③) 단기보호(④)