[별지 제17호서식] <개정 2010.2.24>										(앞쪽)
노인전문병원 허가신청서												처리기간
												20 일
※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다.
의료기관		명 칭
		소재지
		진료과목
		종사자수	의료인( )명, 의료기사( )명, 종업원( )명								입원실		실
설치자		성명(대표자)				주민등록번호
		주 소
		면 허 종 별		면허번호	제 호			개설예정일			. . .
「노인복지법」제35조제2항 단서 및 같은 법 시행규칙 제21조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시ㆍ도지사 귀하
구비서류	신청인(대표자) 제출서류						담당 공무원 확인사항						수수료
	1. 다음 각 목의 구분에 따른 서류 가. 설치허가를 받으려는 자가 법인인 경우에는 법인설립허가증사본(정부투자기관은 제외합니다)ㆍ정관 및 사업계획서 각 1부. 다만, 「의료법」에 따른 의료법인의 경우에는 이를 제출하지 아니합니다. 나. 설치허가를 받으려는 자가 「의료법」에 따른 의료인인 경우에는 사업계획서 1부 2. 설치허가를 받으려는 자가 의료인인 경우에는 면허증 사본 1부 3. 건물평면도 및 그 구조설명서 각 1부 4. 진료과목(「의료법 시행규칙」 제41조제1항제2호 및 제4호에 따른 진료과목을 말합니다) 및 진료과목별 시설ㆍ정원 등의 개요설명서 1부 5. 의료보수표 1부						법인등기부등본						지방자치단체 조례로 결정
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

※ 노인전문병원설치 허가신청안내		(뒤쪽)
제출하는 곳	관할 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ 특별자치도지사		처리부서	보건과 또는 의약과
유의사항	1. 노인전문병원 설치자가 그 설치장소를 이전하거나 허가사항을 변경한 때에는 변경사항의 허가를 받아야 하며 휴업ㆍ폐업한 때에는 신고하여야 합니다(「노인복지법」 제35조, 「의료법」 제33조 및 제40조). 2. 허가를 받지 아니하고 노인전문병원을 설치한 경우는 3년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다(「노인복지법」 제35조 및 「의료법」 제88조). 3. 허가사항 중 설치장소의 이전 등 주요변경사항에 대한 허가를 받지 아니한 경우는 300만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다(「노인복지법」 제35조 및 「의료법」 제90조). 4. 휴업ㆍ폐업신고를 하지 아니한 경우는 100만원 이하의 과태료를 내야 합니다(「노인복지법」 제35조 및 「의료법」 제92조제3항).