[별지 제21호의2서식] <개정 2010.2.24>					(앞쪽)
□노인주거복지시설 □노인의료복지시설 □노인여가복지시설 변경신고서 □재가노인복지시설 ※ 변경사항은 해당되는 항목만 기재합니다.								처리기간
								4일
신고인	성명(대표자)			법인명
	주소		(전화 : )
변경사항	구분		변경전			변경후
	법인대표자
	시설의명칭
	시설의소재지
	입소(이용)정원		명			명
	시설의 종류(구체적으로 기재합니다)
	시설의 장	성명
		주민등록번호
		주소
「노인복지법」 제40조제1항 및 제3항, 같은 법 시행규칙 제30조제2항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
※ 구비서류 1. 토지 및 건물의 소유권 또는 사용권을 증명할 수 있는 서류 1부(시설의 소재지 및 입소 또는 이용정원을 변경하는 경우에 한합니다) 2. 시설설치신고필증 1부									수수료
									없음
			210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
신고인				처리기관
				특별자치도·시·군·구
	신고서작성					▶	접수
							▼
							검토
							▼
							결재
							▼
	신고필증교부	◀					신고필증 뒷면 기재