[별지 제39호서식]<개정 1999.9.2>
기관명
주소				전화번호
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	수신 발신					인
제목 다른 공작물의 관리자에 대한 부담명령 도로법 제62조제2항·제63조·제64조·제65조제2항 및 동법시행령 제34조 제1항의 규정에 의하여 아래와 같이 도로에 관한 비용부담을 명령하니 별첨 설계서와 유지요령서에 의하여 실행하시기 바랍니다.
도로종류			노선명
부담대상			위치
부담금액		원정
기간		년 월 일 부터 년 월 일 까지
이유
첨부서류: 1. 설계서 1부. 2. 유지요령서 1부. 끝.
30300-23511일 93.12.28 승인					210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)