[별지 제17호서식] <개정 1993.7.31>
허가번호	□대기 □수질 □소음·진동	환경관리인	□임명 □개임			신고서	처리시간
제 호	즉 시
신고인	① 상 호 (사업장명칭)
② 성 명(대표자)		③주민등록번호
④ 주 소	(전화번호 )
⑤사업장소재지	(전화번호 )
⑥배출시설종별	대기 종, 수질 종
⑦ 환 경 관 리 인	성명	주민등록번호	자격구분	자격취득일	취업일	직위	비고
(가)
(나)
(다)
(라)
(마)
대기환경보전법 제24조제1항, 수질환경보전법 제23조제1항 또는 소음·진동규제법제21조 제1항의 규정에
의하여 환경관리인	□임명 □개임	]	을 신고합니다.
년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 귀하
구비서류 :	해당분야 국가기술 환경기사자격증 원본(기재사항 기록 후 반환) 또는 환경기술인 자격기준에 적합하다고 정할 수 있는 서류 1부	수수료
없 음
51317-02311민 92.6.29 승인	210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)