[별지 제10호서식]
도로공사준공검사신청서 귀하
도로의 종류		노선명
공사의 종류
공사시행 구간	부터 까지
공사시행 기간	년 월 일 착공		년 월 일 준공
공사 개요
도로법 제29조·제31조·제33조 및 동법시행령 제14조제2항의 규정에 의하여 년 월 일자로 공사시행명령을 받고 위와 같이 그 공사를 완료하였으므로 준공검사신청서를 제출합니다. 년 월 일 공사시행자 (서명 또는 인)
구비서류 : 준공조서, 설계도 및 비용정산서 각 1부
2805-1-6A 69.11.3 승인		210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)