[별지 제36호서식]
(앞면)
		도로관리원증
		(사진)
		(발급번호)
		(번호)
		(도로관리청)
30300-22311일 93.11.11 승인									91mm×64mm (인쇄용지(특급) 70g/㎡)

(뒷면)
		소속
		직종
			주민등록번호
		위 사람은 도로법 제54조의5의 규정에 의하여 도로관리원의 권한을 행사하는 자임을 증명합니다. 년 월 일 (도로관리청의 장) ꃡ