[별지 제19호서식]
도로유지허가신청서 귀하
도로의 종류			노선명
공사의 종류
유지구간		부터 까지 ( km)
위치
착수연월일		년 월 일		준공연월일		년 월 일
목적 및 사유
도로법 제34조 및 동법시행령 제16조제5항의 규정에 의하여 위와 같이 도로의 유지에 관한 허가를 신청합니다. 년 월 일 신청자 주소 성명 (서명 또는 인)
구비서류 : 유지요령서, 비용예산서 및 평면도 각 1부
7805-1-14A 69.11.13 승인	210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)