[별지 제28호서식] <개정 1996.7.23>
도로점용공사(원상회복공사)완료 확인신청서										처리기간
										7일
신청인	성명		주민등록번호
	주소
도로의종류
노선명
점용장소				점용면적
공작물또는시설물구조
허가연월일		년 월 일				준공연월일			년 월 일
공사내용
도로법 제40조제3항 및 동법 제45조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 도로점용공사(원상회복공사)를 완료하였음을 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인(시행자) (서명 또는 인) 귀하
구비서류 : 설계도면 1부											수수료
											없음
30300-22111민 93.12.28 승인					210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)