[별지 제25호서식]										(앞면)
도로점용허가대장 기관명 :
①일련번호						②허가번호							③허가일자
④도로종류및 노선번호						⑤점용장소							⑥피허가자주소(전화)
⑦점용목적						⑧점용면적 (길이)							⑨성명(주민등록번호)
⑩점용기간(굴착공사기간)			(일간) ( 일간)			⑪설치공작물내역							⑫굴착공사방법		신청 : 조정 :
⑬점용료			금액: 원 산출지번 :			⑭점용료부과징수일					부과 : . . . 징수 : . . .		⑮복구(원상회복)검사일
변동사항									교통소통대책
일자		구분			변동내용
									허가조건 및 이행상황			허가조건		이행상황
현지조사자	확인자			감독자			복구검사자
30300-22411일 93.11.11 승인								257mm×364mm (인쇄용지(2급) 60g/㎡)

(뒷면)
위치도	사진대지
평면도
	기타참고사항