[별지 제25호서식]
(앞면)
①일련번호				②허가번호			③허가일자
④도로종류및노선번호				⑤점용장소			⑥피허가자주소(전화)
⑦점용목적				⑧점용면적(길이)			⑨성명(주민등록번호)
⑩점용기간 (굴착공사기간)		(일간) ( 일간)		⑪설치공작물내역			⑫굴착공사방법			신청 : 조정 :
⑬점용료		금액 : 원 산출지번 :		⑭점용료부과징수일		부과 : . . . 징수 : . . .	⑮복구(원상회복) 검사일
변동사항						교통소통대책
일자	구분		변동내용
						허가조건 및 이행상황		허가조건	이행상황
현지조사자	확인자		감독자		복구검사자
30300-22411일 93.11.11승인						257mm×364mm (인쇄용지(2급) 60g/㎡)

(뒷 면)
위치도	사진대지
평면도
	기타참고사항