■ 약사법 시행규칙 [별지 제22호서식]

도매업무관리자 신고서

접수번호

접수일

발급일

처리기간

7일

신고인

성명

영업소의 명칭

전화번호

영업소의 소재지

도매업무

관리자

성명

생년월일

면허번호

면허의 종류

「약사법 시행규칙」 제42조제1항에 따라 위와 같이 도매업무관리자를 신고합니다.

년       월       일

신고인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

시장 ㆍ 군수 ㆍ 구청장  귀하

신고인

제출서류

1. 도매업무관리자의 자격을 확인할 수 있는 서류

2. 의약품 도매상 허가증

수수료

없음

담당공무원

확인사항

약사 면허증(도매업무관리자가 약사인 경우만 해당합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 약사 면허증을 확인하는 것에 동의합니다.   *동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 그 서류를 제출하여야 합니다.

도매업무관리자

(서명 또는 인)

처리절차

신고서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	기안 결재		‣	허가증 뒷면 기재		‣	발 급

신고인

처리기관: 시ㆍ군ㆍ구

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)