■ 독립유공자예우에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2017. 7. 26.>	민원24(www.minwon.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
독립유공자(유족) 등 등록신청서
접수번호		접수일		처리기간	20일(사실확인 및 심사기간 제외)
독립 유공자	성명		주민등록번호	-
서훈 훈격		서훈 연월일
신청인	독립유공자 와의 관계		성명		주민등록번호	-
주 소
전화번호	휴대전화번호
유족 및 가족사항 (신청인 포함)	독립유공자 와의 관계	성명	주민등록번호	비고
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「독립유공자예우에 관한 법률」 제6조제1항, 같은 법 시행령 제3조제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 독립유공자(유족) 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장	귀하
신청인 제출서류	1. 가족관계기록사항에 관한 증명서 1통 2. 제적등본(가족관계기록사항에 관한 증명서를 통해 유공자와의 관계를 확인할 수 없는 경우에만 제출합니다) 1통 3. 사진(3.5cm×4.5cm) 1장[인터넷 접수 시 50킬로바이트 이하 디지털사진파일(JPG파일) 등록 가능합니다] 4. 사실혼 관계에 있는 사람인 경우: 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 5. 입양된 사람으로서 독립유공자 등을 부양한 사실이 있는 경우: 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 6. 독립유공자를 주로 부양한 사람인 경우: 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 7. 같은 순위 유족간 협의에 따라 보상금 수급자나 선순위 유족으로 지정된 사람: 보상금 수급자 지정서 또는 선순위 유족 지정서 1통 8. 건국훈장증ㆍ건국포장증 또는 대통령표창증 사본(행정안전부장관이 발행하는 상훈수여증명서로 확인할 수 없는 경우만 해당합니다) 1통	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 주민등록표 등본 2. 행정안전부장관이 발급하는 상훈수여증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
* 동의함 [ ] 동의하지 않음[ ] 신청인	(서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	등록여부 결정	□	통 보
신청인		보훈(지)청		보훈(지)청 ＊필요시 보훈심사위원회 심사		보훈(지)청
확인
담당	주무	과장	(지)청장
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]