■ 폐기물관리법 시행규칙 [별지 제34호서식] <개정 2013.5.31>
기 관 명 우○○○-○○○ / 주소 / 전화번호( )○○○-○○○○ / 전송( )○○○-○○○○ 담당부서명 담당자
매립시설 검사실적보고 문서번호 시행일 수 신 발 신 □
구 분	검사시설						검사 종류	검사일	검사 결과	검사수수료 (원)	비고
	시설명	소재지	면적(천㎡)	용량(천㎥)		소유자(업소명)
총 계
시ㆍ군ㆍ구 매립시설	소계
배출업소매립시설	소계
처리업소매립시설	소계
297㎜×210㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]