[별지 제58호서식]

멸종 위기에 놓인 야생 동ㆍ식물

[ ]수출

[ ]수입

[ ]반입

허가신청서

접수번호

접수일

발급일

처리기간

: 10일

신청인

① 성명

② 상호(명칭)

③ 소재지

전화

품  목

④ 보통명

(제품명)

⑤ 학명

⑥ 수  량

(제품의 수량)

⑦ 원산지

⑧ 용  도

(사용계획)

「약사법」 제43조 및 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제61조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

식품의약품안전처장 귀하

첨부서류

「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제61조제1항 각 호에 따른 서류 각 1부

수수료

식품의약품안전처장이 고시한 금액

작성요령

1. ②, ③란에는 의약품등 수입자의 상호와 소재지를 적습니다.

2. ④란에는 보통명을 기재하되, 완제의약품에 함유된 경우에는 (   )에 제품명도 적습니다. [예: 사향(우황청심원)]

3. ⑤란은 해당 품목의 학명(종명)을 정확하게 라틴어로 기재합니다.

4. ⑥란은 해당 품목의 수량을 킬로그램, 그램 등 단위로 정확하게 기재하며 완제의약품에 함유된 경우에는 (  )에 완제의약품의 수량도 기재합니다.

[예 : 사향 0.005㎏(우황청심원 1,000환)]

5. ⑦란은 해당 품목의 원산지를 적습니다.

6. ⑧란은 해당 품목의 용도를 적되, 수입 후 도매상ㆍ한의원 등에 판매하려는 경우에는 (  )에 판매계획을 적으며, 적을 공간이 부족한 경우에는 별지에 작성하시기 바랍니다.

처리절차

신청서	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	수출(반입)허가 증명서 작성	□	발 급

신청인

식품의약품안전처

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]