[별지 제4호의7서식]<개정 2000.7.22>
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① 관리 번호	②배출					③운반					④처리					결재
	폐기물종류 (분류번호)	배출업소명 (소재지)	인 계 연월일	성상	배출량	인 수 연월일	운반업소명 (소재지)		운반량	인 계 연월일	인 수 연월일	처리업소명 (소재지)	처리 방법	처리량	처리 연월일
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51318-45211비 99.7.20 승인								364㎜×257㎜ (인쇄용지(2급) 60g/㎡)

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<작성요령>

1. 다음의 경우에는 작성을 생략합니다.

가. 배출자 : ②란중 배출업소명, ③란중 인수연월일, ④란중 인수연월일

나. 운반자 : ②란중 인계연월일, ③란중 운반업소명, ④란중 인수연월일·처리방법·처리량·처리연월일

다. 처리자 : ③란중 인수·인계연월일, ④란중 처리업소명

2. ①란은 별지 제4호서식(폐기물인계서)중 ①의 번호를 기재하여야 합니다.

3. 폐기물을 위탁시마다 일자별로 작성하되, 위탁량 및 처리량 누계는 매월말일을 기준으로 마감처리하며, 연말에 최종 마감처리하여야 합니다.

4. 양은 중량단위인 톤으로(액체상태의 경우에는 비중을 고려하여 중량으로 환산), 성상은 고체상태인 경우에는 고상 또는 액상으로 구분하여 기재하여야 합니다.

5. 폐기물종류는 영 별표 1의 규정에 의한 지정폐기물과 사업장일반폐기물의 명칭을 기재하고, 분류번호는 별표 3의 규정에 의한 지정폐기물의 분류번호에서 해당폐기물의 분류번호를 기재하여야 합니다.

6. ③란중 운반업소명은 배출업소에서 직접 운반한 경우에는 "자가"로, 수집·운반업자가 운반한 경우에는 수집·운반업자명을, 처리업자가 직접 수집·운반한 경우에는 "처리업자명"을 기재하여야 합니다.