[별지 제31호서식] 민 방 위 대 원 동 원 점 검 대 장 (○○민방위대)
①직 책	②성 명	③ 도 착 시 간	④ 점 검 상 황
			일	일		일	일	일	일	일	일
2104-03-25C 1976.3.18 승인					(규격 190mm×268mm 신문용지)