[별지 제4호서식]
민방위대 편성 제외 신청서								처리기간
								13일
본인		성명			주민등록번호
		주소		번지 통 반
		전화			세대주와의 관계		의
신청인		성명			주민등록번호
		주소		번지 통 반
		전화			본인과의 관계		의
지원 기간					소속 민방위대
제외사유					통장ㆍ이장 확인란		년 월 일
「민방위기본법 시행규칙」 제18조에 따라 민방위대 편성 제외를 위와 같이 신청합니다									수수료
									없음
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 동(읍ㆍ면)장 귀하
구비서류	구분		심사 제외 사유			구비서류
	심사 제외자		ㆍ 식별 가능 심신장애			ㆍ 신청서에 통ㆍ리장의 확인을 받아야 합니다.
			ㆍ 식별 불가능 심신장애			ㆍ진단의사의 진단서
	지원복무해제		ㆍ 복무 1년 경과 ㆍ 생업 지장 ㆍ 기타			없음
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))