[별지 제62호서식] ＜개정 2001.3.31＞
○○세무서
우○○○-○○○ 주소 /전화( )○○○-○○○○/전송( )○○○-○○○○ ○○○○과 과장 ○○○ 주사 ○○○ 담당자 ○○○
배분금전예탁통지서
채권자	성명		주민등록번호
	주소또는거소
체납자	성명		주민등록번호
	상호		사업자등록번호
	주소또는거소
배분금액		금 원정
예탁장소
예탁일자		년 월 일
위와 같이 예탁하였음을 국세징수법 제84조제2항의 규정에 의하여 통지합 니다. 년 월 일 세무서장 ꃡ
구비서류 : 배분계산서등본 통
210㎜×297㎜(백상지 100g/㎡)