[별지 제12호서식]<개정 1995.2.7, 1999.8.19>
배수설비 설치 및 사용개시(변경) 신고서	처 리 기 간
즉 시
설치자	법 인 명
성명(대표자)		주민등록번호
주 소		(전 화 번 호)
설치신고	설 치 목 적	생활오수, 산업폐수, 축산폐수 방류
배수설비의 종 류 및 물 량	종 류	염화비닐관, 주철관, 흄관, PC, 도기, 기타	접 속 방 법	기계뚫기, 인력뚫기, 맨홀접속
관 경	ø	㎜	공공하수도까지의 배수설비연장	m
설 치 위 치	시·군·구 읍·면·동 번지( 통 반)
배 출 수 량	㎥/일	※오수·분뇨및축산폐수의처리에관한법률 제9조제3항 및 동법 시행규칙 별표 3의 규정에 의하여 환경부장관이 고시하는 건축용도별 오수발생량의 산정방법에 의하여 산정된 오수의 총량 또는 수질환경보전법 제10조의 규정에 의하여 허가 또는 신고된 배출시설의 폐수량을 기입함.
공사착공연월일	년 월 일	공사준공예정일	년 월 일
공사실시방법 및 시공자	도급, 직영	대행업자(시공자)
공공하수도 복구방법	원상복구, 부분복구, 일시복구,
사용개시신고	배 출 수 량 및 수 질	수 량		(㎥/일)
수질(mg/ℓ)	BOD : , COD : , SS :
사 용 개 시 일	년 월 일
※ 사용개시 신고 해당자는 수질환경보전법 제10조의 규정에 의한 배출시설 허가시 명기된 수량 및 수질을 기입함
하수도법 제24조제2항 및 하수도법시행령 제16조의 규정에 의하여 위와 같이 배수설비 설치 및 사용개시(변경)를 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
구 비 서 류 설치신고시 : 배수설비설계도(배수설비연결지점이 나타나는 도면, 1/200)	수 수 료
없 음
56318-33411 보 94.8.5 승인		210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)