[별지 제9호서식] (앞 쪽)
허가번호		배수설비 설치제외 허가증
제 호
① 성명			② 주민등록번호
③ 주소		(전화번호: )
④ 건축물 소재지		(전화번호: )
허가사항	⑤ 수집·운반 하수량(㎥/일)
	⑥ 수집·운반 업체
	⑦ 유입처리 공공하수처리시설
	⑧ 수집·운반 기간
⑨허가조건
「하수도법」 제27조와 같은 법 시행규칙 제23조제4항에 따라 배수설비 설치제외를 허가합니다. 년 월 일 [인]
				210㎜×297㎜[보존용지(1종)120g/㎡]

<변경사항> (뒤쪽)
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<참고사항>
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