[별지 제135호서식] 법무부 ○ ○ 출입국관리사무소 (전화번호) (문서번호) 19 . . . 수신 : 법무부장관 발신 : ○ ○ 출입국관리사무소장 [인] 참조 : 체류심사과장 제목 : 범법외국인 조치결과보고
성 FAMILY NAME								한자성명
명 GIVEN NAMES
성 별					생년월일				국 적
남		M			. . .
여		F
범법구분 (					처벌구분 (				처벌일자 . . .
			)					)
조치구분 ( )					조치일자 . . .				조치근거
												-			-
여권번호					체류자격				입 국 일				. . .
출 국 일	. . .				출 국 항				송 환 국
참고사항 :
붙임 1. 심사결정서사본 1부 (통고처분) 2. 관계서류사본 1부 (고 발)
※ □ 속에는 해당코드를 기입한다.
23236-18011 보 '93.3.22 승인							210㎜×297㎜ 인쇄용지(특급) 70g/㎡