■ 공동주택관리법 시행규칙[별지 제4호서식] <개정 2018. 9. 14.>

범죄경력 확인 회신서

요청인

성명

직위

공동주택단지명

주소

(전화번호:                       )

대상자

성명

한글

한자                                영문

주민등록번호

-

외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인 등록번호

주소

범죄경력자료

연번

작성일자

작성관서

죄명

처분일자

처분관서

처분결과

「공동주택관리법」 제16조제1항ㆍ제2항, 같은 법 시행령 제17조제2항 및 같은 법 시행규칙 제5조제3항에 따라 위와 같이 확인하여 통보합니다.

년     월     일

○○경찰서장	직인

유의사항

대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인 등록번호를 적습니다.

확인 대상 범죄 경력

「공동주택관리법」 제14조제4항제3호ㆍ제4호 및 같은 법 시행령 제11조제3항제1호의 죄

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]