■ 병역법 시행규칙 [별지 제106호서식] <개정 2016. 11. 29.>

병무용진단서

병록번호

연번호

인적사항

성명

주민등록번호

사진

(3㎝×4㎝)

주소

직업

성별

남 ㆍ 여

진단 및

치료에 대한 소견 등

병명

발병ㆍ상해 연월일

발병 장소

초진 연월일

발병(상해)의 원인

증상 및 질병(상해)에 대한 소견

현재까지의 치료경과

현재까지의 일상적 생활 상태와 운동능력

계속 치료가 필요한 기간  * [  ] 해당되는 곳에 ∨표시 합니다.

[  ]3개월 미만     [  ]3개월 이상     [  ]6개월 이상     [  ]1년 이상     [  ]기타(           )

향후 치료에 대한 의견

치료 후의 심신장애에 관한 의견

병명을 진단한 검사항목

검사 연월일

진단

의료기관

병원ㆍ의원명

전화번호

병원ㆍ의원 주소

의사면허번호                 (           )과 전문의  의사 성명

(서명 또는 인)

위와 같이 진단합니다.

년          월          일장

○○병원장	직인

유의사항

1. 이 진단서는 병역처분에 중요한 자료가 되므로 발급에 정확을 기하여 주시기 바랍니다.

2. 허위 진단서를 발급한 사람은 「병역법」 제91조에 따라 처벌을 받게 됩니다.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

계

인