■ 병역법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2016. 11. 29.>

병적기록표

(앞쪽)

성명

주민등록번호

주소

병역판정검사 시

현재

부모

성명

생년월일

연락처

자택

학력

휴대전화

전자우편주소

직업(경력)

세대주

성명

전화번호

관계

자격ㆍ면허

방사선 등 촬영

병리검사

심리검사

종류

적부

적성분류

혈액형

신체검사

장소 및 검사구분

연월일

신장

체중

시력

안과

혈압

내과

외과

이비인후과

비뇨

기과

피부과

신경과

정신건강의학과

치과

신체등급

수석

전담의

(서명 또는 인)

병역

처분

병역

판정관

(서명 또는 인)

좌

우

수축기

이완기

일반흉부신경

정형성형

검사소견(「병역판정 신체검사 등 검사규칙」에 따른 질병ㆍ심신장애의 정도)

병역처분 및 변경사항

비고

년     월     일

○○지방병무청(병무지청)장	직인

297mm×210mm[백상지 120g/㎡]

(뒤쪽)
군복무기록
군번					성명(漢字)										사진 (2.5cm×3cm)		복무기록	구분		연월일		소속 및 직책		근거			확인 (서명 또는 인)
군사특기	부호	특기명				연월일				근거
진급강등	계급	연월일				인사명령 근거										확인
군사교육	교육기관명					과정 및 기별						부여 특기				기간
상벌	구분			사유					연월일					상벌권자		근거
복무기간단축	병역지정업체명							의무복무기간					단축기간			확인
입원기록	입원일		퇴원일				상이의 구분				병명 및 발병 원인					병원명
																	휴가
그 밖의 사항																	전역		역종		전역일		「병역법」		인사명령 근거	확인(서명 또는 인)
																	귀향지