[별지 제27호서식]
					번호 No.
년 월 일 Date 보 증 금 국 고 귀 속 통 지 서 NOTICE OF CONFISCATION OF BOND 보증금 납부자 __________________________ 귀하 To : The Payer of Bond, ______________________ 아래 사람은 ( )의 조건을 준수하지 아니하므로 출입국관리법 제13조제3항, 제66조제2항의 규정에 의하여 보증금의 전액(일부)금 _________ 원을 국고귀속 처분합니다. It is hereby notified the bond deposited by the under-mentioned person in the amount of Won has been confiscated to the national revenues in whole(part) pursuant to paragraph 3(2), Article 13(66) of the Immigration Law by the reason of his/her failure to observe the conditions attached to the ( ).
1. 성 명 Name in full			2. 성 별 Sex
3. 생 년 월 일 Date of Birth
4. 국 적 Nationality
5.대한민국내주소 Address in Korea
○○출입국관리사무소장 [인] CHIEF, ○○IMMIGRATION OFFICE
23236-04111 일 '93.3.22 승인		210㎜×297㎜ 인쇄용지(특급) 70g/㎡