■ 병역법 시행규칙 [별지 제40호서식] <개정 2016. 11. 29.>
보충역 복무기록표
(앞 쪽)
인적사항	성명			생년월일
	주소					학력
병역사항	병역판정검사 연도			신체등급
	병역처분			병종(직군)
군사교육소집	입영부대			계급
	훈련기간			군번
보충역	소집(편입)일			소집해제(복무만료) 예정일
	복무기관		복무분야				복무형태
복무기록
날짜(기간)	복무 또는 신상 변동사항	통보(승인)근거			조치내용			확인 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)

복무기록

날짜(기간)

복무 또는 신상 변동사항

통보(승인)근거

조치내용

확인

(서명 또는 인)

보수변동사항

계급

연월일

근거

확인

(서명 또는 인)

상벌관계

실태조사

날짜(기간)

실태조사 결과

조사관

직급

성명

(서명 또는 인)

(서명 또는 인)

(서명 또는 인)

위 기재사항은 사실과 다름이 없습니다.

년          월          일장

기 관 장	직인