■ 병역법 시행규칙 [별지 제121호서식] <개정 2016. 6. 14.>
보충역 편입처분 취소 신청서
접수번호		접수일자		발급일자		처리기간	90일
신청인	군별	군번
성명	생년월일
집전화번호	휴대전화번호
E-mail
주소
편입처분 등	보충역 편입 당시 계급	보충역 편입 당시 소속
처분기관
보충역 편입 경위(약술)
그 밖의 참고사항
「병역법」 제66조제3항에 따라 보충역 편입처분의 취소를 신청합니다.
년 월 일장
	신청인		(서명 또는 인)
국방부장관 또는 각 군 참모총장 귀하
신청인 제출서류	1. 보충역 편입처분 사유를 증명할 수 있는 서류 1부 2. 보충역 편입 사유가 소멸되었음을 입증할 수 있는 서류 1부 3. 병원급 이상의 의료기관이 발급한 건강진단서(「군인사법」 제8조에 따른 연령정년을 초과하지 않은 사람만 제출합니다) 1부
담당 공무원 확인사항	병적증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 이용수수료는 없으며 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처리절차
	신청서 작성		‣	접 수		‣	심 사		‣	심사의결서 작성		‣	결과 통보
	신청인			국방부, 각 군 본부			국방부, 각 군 본부			국방부, 각 군 본부
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]