[별지 제12호서식] <개정 2009.1.5>			(앞쪽)
보호기간연장승인신청서						처리기간
						3일
아동성명				주민등록번호
보호시설명
소재지
입소연월일	. . .			연장기간	. . .~ . . .
사유	(별첨 증빙서류 참조)
「아동복지법 시행규칙」 제13조제4항에 따라 위 아동에 대한 보호기간의 연장을 신청하니 승인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 시설의 장 ꄫ
시장ㆍ군수ㆍ구청장		귀하
※ 구비서류 : 연장사유를 증명하는 서류							수수료
							없음
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.							(뒤쪽)
신청인				처리기관(담당부서)
				시․군․구(아동복지담당부서)
	신청서작성				▶	접수
						▼
						검토
						▼
	통보	◀				결재