[별지 제3호서식]
보호대상아동조사서
대상아동	성명					주민등록번호
	본적
	주소
	학교명및학년	학교 학년				입소연월일
	현거주형태	□일반가정 □친척과동거 □아동복지시설 □기타
보호자	아동과의 관계	성명	주민등록번호		직업		주소
신청인과의 관계
아동에관한 특기사항
관계자의견		□시설의 장 : □보호자 :
조사자의견
조사연월일		. . .		조사자		소속
						직급(위)
						성명 (서명 또는 인)
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))