[별지 제96호서식] 보 호 명 령 서 발 부 대 장
발부 번호	발부 일자	성 명	생 년 월 일	국 적	보호 사유	피 통 지 자				비고
						성 명	생년 월일	국 적	대한민국 내 주소
23236-15511 비 '93.3.22 승인								420㎜×297㎜ 인쇄용지(특급) 70g/㎡