[별지 제94호서식]

보 호 명 령 서 발 부 신 청 서

1. 피보호자 인적사항

성 명
생 년 월 일		성 별
국 적		직 업
대한민국내주소

2. 신청내용

보 호 장 소
보 호 기 간	. . . 부터 . . . 까지
보 호 사 유

출입국관리법시행령 제63조제1항의 규정에 의하여 보호명령서의 발부를 위와 같이 신청합니다.

붙임서류 :

년     월     일

출입국관리공무원               (인)

○ ○ 출입국관리사무소장 귀하

비 고

보호명령서 발부번호 :

결        재

과 장

소   장

담당자

23236-15311  일

'93.3.22 승인

210㎜×297㎜

인쇄용지(특급) 70g/㎡