[별지 제97호서식]
								번호
법 무 부 보 호 의 뢰 서
성 명						성 별
생 년 월 일
국 적				직 업
대한민국내주소
위 사람에 대하여 출입국관리법시행령 제64조의 규정에 의하여 다음과 같이 보호를 의뢰합니다.
다 음
1. 보호의뢰사유
2. 보 호 장 소
3. 보 호 기 간		년 월 일 부터 년 월 일 까지
년 월 일 ○ ○ 출입국관리사무소장 [인] ○ ○ ○ 귀하
23236-15611 일 '93.3.22 승인			210㎜×297㎜ 인쇄용지(특급) 70g/㎡