[별지 제119호서식]
		번호 No.
법 무 부 MINISTRY OF JUSTICE 년 월 일 ○ ○ ○ 귀하 Date To : 보 호 일 시 해 제 결 정 서 PERMIT FOR TEMPORARY RELEASE 아래 사람에 대한 보호일시해제를 아래 조건으로 결정합니다. The under-mentioned person is hereby permitted temporary release on the following conditions. 1. 성 명 성 별 Name in Full ________________________________ Sex ______________ 2. 생년월일 Date of Birth __________________________________________________________ 3. 국 적 4. 직 업 Nationality ________________________ Occupation __________________ 5. 대한민국내주소 Address in Korea ______________________________________________________ 6. 보호일시해제조건 Conditions of Temporary Release ______________________________________ (1) 보호일시해제기간 년 월 일부터 년 월 일까지 Period of Temporary Release From _________ To _________________ (2) 해제기간중 거주지 Place of Residence during Release ___________________________________ (3) 기 타 The Others _________________________________________________________ ○ ○ 출입국관리사무소장 [인] Chief, ○ ○ Immigration Office 주의 : 1. 위 조건에 위반한 때에는 이 허가를 취소할 수 있습니다. 2. 이 허가서는 항시 휴대하여야 하고 출입국관리공무원 또는 권한있는 공무원이 제시를 요구할 때에는 이에 응하여야 합니다. 3. 이 허가서는 보호일시해제가 취소된 때에는 즉시 반환하여야 합니다. Remarks : 1. In case the above-mentioned conditions are not observed, this permit may be canceled. 2. This permit for Temporary Release shall be carried at all imes and presented to the Immigration officer or any of the authorized government officer upon request. 3. This Permit for Temporary Release shall be returned immediately upon rescission of temporary release.
23236-17211 일 '93.3.22 승인	210㎜×297㎜ 인쇄용지(특급) 70g/㎡