[별지 제120호서식]
보 호 일 시 해 제 취 소 서 CANCELLATION OF TEMPORARY RELEASE
용 의 자 The Suspect	1. 성 명 성 별 Name in Full Sex
	2. 생 년 월 일 3. 국 적 Date of Birth Nationality
	4. 대한민국내주소 Address in Korea
	5. 직 업 Occupation
보 호 일 시 해 제 허 가 서 Permit for Temporary Release		발 부 일 자 Date of Issue				번 호 No. of the Permit
출입국관리법 제66조제1항의 규정에 의하여 위 사람에 대하여 허가한 보호 일시해제를 다음 사유로 취소합니다. Pursuant to Paragraph 1, Article 66 of the Immigration Law, the Permit for Temporary Release to the above-mentioned person has been cancelled for reason understated.
취소사유 및 보호장소 Reason for Cancellation and Place of Detention			1. 취소사유 Reason for Cancellation 2. 보호장소 Place of Detention
년 월 일 Date : ○ ○ 출입국관리사무소장 [인] Chief, ○ ○ Immigration Office ○ ○ ○ 귀하 To :
23236-17311 일 '93.3.22 승인					210㎜×297㎜ 인쇄용지(특급) 70g/㎡