[별지 제102호서식]
보 호 해 제 의 뢰 서 문서번호 : 수 신 : 제 목 : 보호해제 의뢰
피보호자	1. 성 명				성 별
	2. 생 년 월 일
	3. 국 적			4. 직업
	5. 대한민국내주소
년 월 일 보호의뢰한 위 사람에 대하여 출입국관리법 시행령 제 조의 규정에 의하여 보호해제를 의뢰합니다. 년 월 일 ○ ○ 출입국관리사무소장 [인]
23236-16111 일 '93.3.22 승인			210㎜×297㎜ 인쇄용지(특급) 70g/㎡