[별지 제13호서식]
본인부담금수납대장
연월일	환자성명	수납금액(원)
		계	요양급여	비급여
주 1. 입원환자의 경우에는 퇴원일에 총본인부담액을 합산하여 기재합니다. 2. 요양급여에는 국민건강보험법시행규칙 별표 5의 규정에 의한 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 포함합니다.
210mm×297mm(보존용지(2종) 70g/㎡)