■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제13호서식] <개정 2014.9.1.>
본인부담금 수납대장
연월일	환자성명	수납금액(원)
		계	요양급여	비급여
주 1. 입원환자의 경우에는 퇴원일에 총본인부담액을 합산하여 기재합니다. 2. 요양급여에는 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 6에 따른 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 포함합니다.
210㎜×297㎜[백상지 70g/㎡(재활용품)]