[별지 제34호서식]<개정 1981.8.29>
접수번호		부 상 자 가 료 신 청 서													처리기간
※
신청인	①성 명								②주민등록번호
	③주 소
④부상일자 및 경위
⑤가료를 받고자 하는 의료시설
민방위대		⑥ 소 속				⑦ 직 책		⑧ 편 성 연 월 일				확 인 란 ⑨∩직장장∪ 읍ㆍ면ㆍ동		19 년 월 일
⑩기타 참고 사항
민방위기본법 제24조 및 동법시행령 제32조의 규정에 의하여 가료를 받고자 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 시장ㆍ군수 귀하
구 비 서 류			없 음												수수료
															없 음
2108-24B 81.4.9 승인										190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인					경 유 기 관							처 리 기 관
	신 청 인					▶	읍ㆍ면ㆍ동장 직 장 장						▶	시장ㆍ군수
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														심 의
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	신 청 인	◀					읍ㆍ면ㆍ동장	◀						의 료 기 관 결 정